Кровотечение из носа является симптомом местного поражения носа или общего заболевания, поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие.

Такому делению обычно соответствуют и принципы лечения. Наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел носовой перегородки (место Киссельбаха). Кровотечения из этого участка в большинстве случаев необильные, обычно не угрожающие жизни больного.На изображении показаны главные геморрагические зоны носа

Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой перегородки, верхние и задние отделы боковых стенок носа, откуда чаще бывают тяжелые кровотечения. Наиболее частой местной причиной кровотечения из носа является травма, которая может быть легкой и вызывать незначительное кровотечение и значительной, с повреждением тканей лицевого скелета, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотечение.

Общими причинами кровотечений из носа являются заболевания сосудистой системы и крови. Нередко первым признаком гипертонической болезни является носовая геморрагия; у больных гипертонией и нефро - склерозом, сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кровотечения из носа. Причинами носового кровотечения могут явиться застой крови при пороках сердца, эмфиземе легких, при заболеваниях печени, селезенки, при беременности.

Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагических диатезах, в группу которых входят гемофилия, геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера). Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях нарушена система факторов свертывания крови, в других поражена сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворения, такие, как лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др., также могут сопровождаться кровотечением из носа и слизистых оболочек вообще.

В возникновении носовых кровотечений могут играть роль и другие разнообразные факторы: гипо - и авитаминозы, особенно витамина С, викарные (вместо отсутствующих менструаций), конкометирующие - сопровождающие менструации, а также пониженное атмосферное давление, большое физическое напряжение, перегрев организма и др.

Клиника носовых кровотечений. Выделение крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие отмечают продромальные явления: головную боль, шум в ушах, головокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей: глотки, гортани, трахеи, пищевода, легкого, редко даже из среднего уха через слуховую трубу. Распознавание производится с помощью риноскопии, фарингоскопии и осмотра других ЛОР - органов.

Различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение.

Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха, кровь выделяется каплями в течение короткого времени и в объеме нескольких миллилитров.

Прекращается такое кровотечение часто самостоятельно. Внешне безобидные, но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные выделения крови из носа могут отрицательно повлиять особенно на молодой развивающийся организм, поэтому они требуют радикального лечения. Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у взрослого.

Лечебные мероприятия при этом должны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения. При затекании крови в глотку и проглатывании ее могут наступить обильная кровавая рвота, снижение артериального давления и тахикардия. При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигает 1л и более. Такие кровотечения представляют собой нет посредственную и быстро действующую угрозу жизни больного. При рецидивирующих формах кровотечения нередко возникает психическое расстройство. Такой больной нуждается в многократном и незамедлительном переливании свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке кровотечения.

Лечение носового кровотечения заключается в остановке его с помощью соответствующих методов, при необходимости - в восполнении объема циркулирующей крови, эритроцитов, наводнении организма, восстановлении белкового и электролитного балансов и кислотно-щелочного равновесия.
Наиболее простым методом остановки небольшого носового кровотечения является введение на 15 - 20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченного 3% раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата к носовой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом (смоченное холодной водой полотенце и др.).

При незначительных повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1 - 2% раствором новокаина или прижечь крепким раствором трихлоруксусной кислоты, нитратом серебра или хромовой кислотой. При рецидивирующих кровотечениях из зоны Киссельбаха эффективным средством их прекращения является отслойка слизистой оболочки в этой области между двумя ее разрезами. Умеренно выраженные кровотечения позволяют применить названные методы гемостаза, однако это целесообразно лишь при локализации источника кровотечения в передней трети полости носа.

При отсутствии эффекта, а также при более глубокой локализации источника кровотечения следует произвести переднюю тампонаду кровоточащей половины носа. Предварительно производится обезболивание 2 - 3-кратным смазыванием слизистой оболочки 5% или 10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Переднюю тампонаду носа делают с помощью длинной (60 - 70 см) узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или эмульсии.
Марлевую турунду готовят из полоски марли или бинта шириной около 4 см и длиной 1 - 1,5 м. Края этой полоски с каждой стороны поворачивают внутрь, затем ее складывают продольно по средней линии и скатывают в клубок, который направляют на обычную стерилизацию.

Непосредственно перед тампонадой носа клубок турунды берут из бикса двумя пинцетами, конец опускают в банку с гемостатическим составом и, последовательно разматывая, опускают всю турунду в гемостатический состав. Затем, вытаскивая турунду из банки, ее отжимают между браншами пинцета.

Тампонирование производят укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан. Коленчатым или носовым пинцетом турунду захватывают отступя на 6 - 7 см от ее конца и вводят по дну носа до хоан, пинцет вынимают из носа и вводят снова без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю турунды ко дну носа, затем вводят новую петлю турунды и т. д. Передний тампон удаляют через сутки после предварительного пропитывания его раствором перекиси водорода. В тяжелых случаях кровотечения тампон оставляют на 6 - 7 дней, ежедневно пропитывая его (с помощью шприца с иглой) антисептическим раствором пенициллина, аминокапроновой кислоты и др.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто применяют палец от перчаточной резины, в который помещена соответствующей формы поролоновая ткань; в кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких пальцев, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой.

На изображении показана передняя тампонада носаПрименяют также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыхания, и поролоновый тампон, заключенный в резиновую оболочку.
Сильное кровотечение характеризуется быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показана немедленная передняя тампонада носа, а при массивном непрекращающемся истечении крови - и задняя тампонада. Одновременно нужно определить группу крови, резус-принадлежность больного и начинать переливание одногруппной крови.

Редко, когда эти меры оказываются неэффективными, производится перевязка наружной сонной артерии не только на стороне кровотечения, но и на противоположной. Эффективным хирургическим методом остановки тяжелого носового кровотечения является операция (разрушение клеток) на решетчатом лабиринте. В ряде случаев, например при болезни Ослера, такая операция производится с обеих сторон.

Для задней тампонады заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны: марлю складывают в несколько слоев таким образом, чтобы получился тампон размером 3x2,5x2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют.На изображении показана задняя тампонада носа

Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого резинового катетера в кровоточащую половину носа, проводят его до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу.

К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками. При этом необходимо IV пальцем правой руки (стоя справа от больного) провести тампон за мягкое небо в носоглотку и плотно прижать его в соответствующей хоане. Выведенные через нос - две нитки туго натягивают, затем тампонируют турундой эту половину носа, у входа в нос нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец нитки предназначен для удаления тампона, его укрепляют лейкопластырем на щеке.

На изображении показана фиксация заднего тампонаЗадний тампон из носоглотки извлекают через сутки, но если после удаления тампона кровотечение возобновляется, то после повторной задней тампонады оставляют на 3 - 4, а иногда и на 7 - 8 дней, пропитывая указанным выше способом антисептическими растворами. Нужно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы и может возникнуть острое воспаление слуховой трубы и среднего уха.

Целесообразно поэтому сразу после тампонады назначать антибактериальные препараты в обычной дозировке. Для повышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины К (или викасол), С, Р, рутин, дицинон, раствор аминокап- роновой кислоты, глюконат кальция, внутривенно вводят 10% раствор кальция хлорида (детям 3 - 5% раствор), подкожно впрыскивают сыворотку крови. Сильным кровоостанавливающим действием обладает переливание крови, которое проводят с целью как гемостаза, так и заместительной терапии.

При обескровливании назначают также подкожное введение изотонического раствора натрия хлорида: взрослым до 1500 мл/сут, детям 300 - 500 мл/сут. Показано проведение оксигенотерапии, поскольку при кровопотерях возникает дефицит кислорода в организме. Назначают введение увлажненного кислорода через катетер в преддверие носа или в рот из кислородной подушки или баллона из централизованного кислородного устройства в течение часа 2 - 3 раза, а в тяжелых случаях 4 - 6 раз в сутки.

 
Нервы и психика
Болезни ухо, горло, нос
ЛФК и массаж
Хирургия
Нейрохирургия
Посмотреть
Интересно