Острый и хронический аппендицит
Аппендицит - воспаление червеобразного отростка. Различают острый и хронический аппендицит.

На изображении показан острый аппендицитОстрый аппендицит. Наблюдается одинаково часто у мужчин и женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 50 лет.

При обширном и глубоком поражении стенки отростка возникает гангрена или может наступить перфорация.

По морфологическим изменениям в отростке различают простой (катаральный), флегмонозный и деструктивный аппендицит. Клиника зависит от патологических изменений в стенке отростка и расположения его в брюшной полости. Отросток может лежать среди петель тонкого кишечника, под печенью, в малом тазу, позади слепой кишки и забрюшинно. При перфорации отростка в свободную брюшную полость возникает разлитой перитонит.

Клиническая картина. Основной симптом острого аппендицита - боль, которая вначале может локализоваться в эпигастральной области. При ретроцекальном расположении отростка боль иррадиирует в правую поясничную область. Если отросток лежит в малом тазу, боли отдают в прямую кишку или мочевой пузырь.

При образовании вокруг отростка инфильтрата боль стихает. Рвота и тошнота бывает в первые часы заболевания или в поздние сроки при развитии разлитого перитонита. Температура тела не превышает 38°С. При перитоните отмечается несоответствие пульса и температуры.

При объективном обследовании обнаруживают обложенный и суховатый язык. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Боли усиливаются при положении больного на левом боку.

Симптом Щеткина - Блюмберга заключается в том, что болезненность при быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки гораздо резче, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюшины. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, кровотечение).

Симптом Ровзинга состоит в том, что при глубокой пальпации в левой подвздошной области проявляются болевые ощущения справа (положительный симптом Ровзинга). Болевые ощущения возникают в результате давления (толчка) газов из сигмовидной кишки, через поперечную ободочную на слепую кишку и измененный червеобразный отросток.

Симптом Бартомье - Михельсона - пальпация в положении на спине и левом боку. У больного с острым аппендицитом пальпация на левом боку вызывает более резкую болезненность, зависящую от натяжения брыжейки.

В случае прободения червеобразного отростка и при разлитом перитоните отмечаются напряжение мышц по всему животу, положительный симптом Щеткина - Блюмберга.

При деструктивных изменениях в отростке число лейкоцитов в крови увеличивается до 20 000 в 1 мкл (20 • 109/л). В формуле крови отмечается сдвиг влево, возрастает СОЭ, реакция на С-реактивный белок положительная.
У больных пожилого возраста напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, боли выражены менее четко, чем у молодых. Такие больные поступают в отделение часто уже с перитонитом или аппендикулярным инфильтратом.

При беременности особенно во второй половине, в связи со смещением слепой кишки кверху диагностика острого аппендицита может быть затруднена. Рвоту и тошноту иногда оценивают как следствие токсикоза беременных. При обследовании болезненность выявляется выше, чем обычно, особенно при положении на левом боку. Приступ острого аппендицита у беременных сопровождается лейкоцитозом, сдвигом формулы влево, появлением в нейтрофилах токсической зернистости.

Острый аппендицит приходится дифференцировать от прободной язвы желудка, острого холецистита, панкреатита, почечной колики, воспаления придатков, кишечной непроходимости.

При подозрении на острый аппендицит нельзя назначать слабительные и клизмы, обезболивающие, горячие грелки. Вольного с подозрением на острый аппендицит госпитализируют в хирургическое отделение.

Лечение. Оперативное. Диагноз острого аппендицита является показанием к хирургическому вмешательству независимо от сроков заболевания или поступления в стационар. Аппендэктомию производят обычно под местным обезболиванием. Брюшную полость вскрывают в правой повздошной области. Выводят в рану слепую кишку с червеобразным отростком. После перевязки брыжейки отросток отсекают. Перевязанную культю погружают кисейным швом в стенку слепой кишки. Рану послойно ушивают наглухо. При отграниченном перитоните дренируют правую подвздошную область, оставляя катетер для введения антибиотиков.

В послеоперационном периоде назначают обезболивающие средства, мономицин (по 1 000 000 ЕД в сутки) при деструктивных изменениях в отростке. Пить разрешают уже в 1-е сутки; со 2-х суток больного переводят на общий стол. В первые дни для профилактики легочных осложнений назначают банки, микстуру, способствующую выделению мокроты, дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки. На 3-й сутки ставят очистительную клизму. Швы снимают на 7-8-й день. У лиц пожилого и старческого возраста принимают меры по предотвращению эмболии легочной артерии. С 1-х суток производят массаж мышц нижних конечностей, бинтование, ранние движения. Назначают антикоагулянты непрямого действия. При общем перитоните аппендикулярного происхождения лечение проводят по соответствующим правилам.

Послеоперационные осложнения. Наиболее часто наблюдаются осложнения со стороны раны. В ней может возникнуть воспалительный инфильтрат или нагноение в подкожной клетчатке. При воспалениях слепой кишки образуется кишечный свищ в результате прорезывания швов или некроза стенки. Послеоперационный период может осложняться разлитым перитонитом, забрюшинной флегмоной, периаппендикулярным, подпеченочным, межкишечным, поддиафрагмальным абсцессом, пиелофлебитом, сепсисом, эмболией легочной артерии. Эти осложнения наблюдаются при поздней операции по поводу деструктивного аппендицита.

Тяжелым осложнением аппендицита является пилефлебит - гнойное воспаление воротной вены с образованием мелких метастатических абсцессов в печени.

Острый аппендицит в стадии инфильтрата. В некоторых случаях воспалительный процесс с червеобразного отростка переходит на окружающие ткани: сальник, слепую кишку и петли тонкого кишечника, в результате чего они образуют плотный конгломерат. У женщин инфильтрат встречается чаще, чем у мужчин: у больных старше 60 лет инфильтрат наблюдается в 6 раз чаще, чем у молодых.

Клиническая картина. Обычно инфильтрат обнаруживают на 3-4-й день заболевания. Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела повышена до 38°С, частота пульса соответствует температуре. Самостоятельные боли в животе незначительны или отсутствуют. При пальпации живот мягкий, в правой подвздошной области определяется образование, обычно с четкими контурами, гладкой поверхностью, плотной консистенции, болезненное на ощупь.

Местоположение инфильтрата соответствует области слепой и восходящей кишки, обычно он не смещается. В зависимости от положения отростка инфильтрат может располагаться у средней линии живота, в малом тазу. В период формирования инфильтрата определяется положительный симптом Щеткина - Блюмберга.

Стул и мочеиспускание нормальные, отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В случае исхода в абсцесс боли усиливаются, инфильтрат увеличивается » размерах, болезнен при пальпации. Температура тела нарастает, учащается пульс, нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг формулы влево, повышается СОЭ. Появляются отчетливые симптомы раздражения брюшины в правой половине живота.

Лечение. Назначают постельный режим, антибиотики (мономицин или канамицин), холод на живот. Такое лечение способствует рассасыванию инфильтрата. Больного оперируют после исчезновения инфильтрата или через 3-4 мес. При абсцедировании инфильтрата гнойник вскрывают.

Хронический аппендицит. Различают две клинические формы: первичный хронический аппендицит и хронический рецидивирующий аппендицит. При первой форме заболевание развивается без острого приступа. При рецидивирующем аппендиците возникают повторные приступы. При пальпации в правой подвздошной области отмечается болезненность; напряжение мышц отсутствует. В период обострения отмечается повышение количества лейкоцитов.

 
Нервы и психика
ЛФК и массаж
Хирургия
Нейрохирургия
Посмотреть
Интересно