Одно из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости. По частоте непроходимость кишечника занимает третье место среди острых заболеваний органов брюшной полости. Термин «кишечная непроходимость» является собирательным, так как нарушение проходимости возможно вследствие самых разнообразных причин: опухолей, заворота кишок, сдавления просвета кишки спайками, обтурации инородными телами. Непроходимость может возникнуть в любом отделе кишечника, начиная с двенадцатиперстной и кончая прямой кишкой.На изображении показаны основные виды кишечной непроходимости 1 - ущемление, 2 - инвагинация, 3 - спаечная непроходимость, 4 - заворот, 5 - закупорка просвета кишки опухолью, 6 - закупорка просвета кишки желчным камнем
Виды кишечной непроходимости. По механизму возникновения выделяют механическую и динамическую непроходимость кишечника. Динамическая непроходимость в свою очередь подразделяется на паралитическую и спастическую формы. Механическая непроходимость может быть странгуляционной, при которой происходит сдавление сосудов, и
обтурационной с закупоркой опухолью, каловым камнем просвета кишки. Иногда наблюдается сочетание странгуляционной и обтурационной непроходимости.

По клиническому течению выделяют острую, хроническую и рецидивирующую кишечную непроходимость. Динамическая кишечная непроходимость имеет нервно-рефлекторный характер. При спастической форме наступает сокращение мышц участка кишки, при паралитической - паралич мускулатуры кишечника на значительном протяжении.

Спастическая непроходимость встречается относительна редко, наблюдается в основном после операций на органах брюшной полости: вследствие раздражения кишечной стенки возникает спазм на ограниченном протяжении. Иногда спазм является результатом заболевания центральной нервной системы, повышенной возбудимости и моторной активности кишечника, хронических отравлений организма экзогенными ядами.

Лечение спастических форм кишечной непроходимости - консервативное. Хороший эффект дают паранефральные блокады, введение спазмолитиков. Во время операции спазмированный участок согревают салфеткой, смоченной горячим изотоническим раствором хлорида натрия. В брыжейку вводят 0,25% раствор новокаина.

Паралитическая кишечная непроходимость возникает как ответ на патологический процесс в брюшной полости. Перфорации, некрозы стенок полых органов и поджелудочной железы сопровождаются развитием паралитической непроходимости, выраженной в большей или меньшей степени. Травма брюшной полости, забрюшинные гематомы, переломы поясничных и нижних грудных отделов позвоночника, грубые манипуляции во время лапаротомии вызывают парез кишечника. При разлитом перитоните нарез кишечника является тяжелейшим осложнением.

При парезе кишечника отмечаются вздутие живота, высокий тимпанит при перкуссии, отсутствие перистальтики, разлитая болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто возникает рвота, иногда каловым содержимым. Вследствие потери жидкости больной обезвожен. Общее состояние тяжелое, отмечаются тахикардия, снижение артериального п.чтения. При рентгеноскопии брюшной полости выявляются кишечные петли, раздутые газом, иногда с уровнями жадности.

Лечение начинают с устранения основной причины заболевания. По ходу операции производят анестезию брыжейки тонкого и толстого кишечника (0,25%) раствором новокаина. Через нос в начальный отдел тонкой кишки вводит зонд для постоянной аспирации кишечного содержимого. Показаны препараты, усиливающие перистальтическую активность кишечника: прозерин, ацеклидин, гипертонический раствор хлорида натрия (60 мл 10% раствора).

При механической непроходимости одним из основных симптомов является интенсивная боль в животе, чисто схваткообразного характера. При перитоните боль приобретает разлитой характер. При завороте кишечника
и узлообразовании боль настолько сильна, что может вызвать шок. При рецидивирующей непроходимости боли возникают приступами. У больных с обтурацией боли развиваются постепенно. Постоянным симптомом кишечной непроходимости является рвота. Чем выше обтурация кишки, тем интенсивнее и обильнее рвота, приводящая к быстрому обезвоживанию организма. В запущенных случаях рвотные массы приобретают неприятный запах (каловая рвота). При низкой толстокишечной непроходимости рвота возникает поздно и облегчения не приносит.

Частым симптомом кишечной непроходимости является задержка стула и газов. При низкой непроходимости больные испытывают мучительную потребность опорожнить кишечник. Прием слабительных не приводит к желаемому результату, а наоборот, ухудшает состояние. При высокой непроходимости сифонными или гипертоническими клизмами удается очистить нижележащие отделы кишечника, причем отходят газы и кал в большом количестве, однако общее состояние больного изменяется незначительно. Задержка газов и содержимого кишечника сопровождается вздутием кишечных петель. Язык сухой, обложен белым налетом, живот неравномерно вздут. Отчетливо видна перистальтика кишечных петель. При пальпации выявляется разлитая болезненность.

При аускультации брюшной полости в ранние сроки заболевания выслушиваются шум усиленной перистальтики, урчание, звук падающей капли. В поздних стадиях в связи с паралитической непроходимостью кишечные шумы не прослушиваются.
У больных с толстокишечной непроходимостью при ректальном исследовании обнаруживают расширенную пустую ампулу прямой кишки, зияющий сфинктер.

При инвагинации кишечника, когда происходит внедрение вышележащего отдела в нижележащий, возникают нарушения по типу сочетанной обтурационной и странгуляционной непроходимости. Тонкая кишка внедряется в слепую, реже тонкая - в тонкую или толстая - в толстую кишку. Заболевание наблюдается преимущественно в детском возрасте, начинается внезапно приступами сильных болей, которые повторяются каждые 15-20 мин. Боли чрезвычайно сильные, больной во время схваток возбужден, кричит, мечется в постели. В испражнениях обнаруживается кровь, при ректальном исследовании на перчатке находят кровь и слизь. Рвота возникает на высоте приступа. При обследовании вне приступа живот мягкий, определяется небольшая болезненность в области инвагината.

При обтурации просвета опухолью или инородным телом клиническая картина зависит от степени кишечной непроходимости. При полной обтурации возникают симптомы острой кишечной непроходимости. Для медленного сужения просвета характерно позднее появление симптомов непроходимости.

Наиболее страдает участок кишки, расположенный выше места обтурации. Вследствие растяжения нарушается питание стенки, могут возникать острые язвы и обширные некрозы кишечной стенки или пропотевание содержимого в брюшную полость.

Лечение. Если отсутствуют симптомы разлитого перитонита, терапию начинают двусторонней новокаиновой паранефральной блокадой (0,25% раствор новокаина по 80 мл с каждой стороны). Затем делают сифонную клизму, которая имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Эффект сифонной клизмы определяется по отхождению кала и газов, исчезновению болей и вздутия кишечника. Промывают желудок или налаживают постоянную аспирацию его содержимого через тонкий зонд. При спаечной непроходимости в кишечник вводят длинный резиновый зонд, через который постоянно аспирируют кишечное содержимое. Проводят интенсивную инфузионную терапию: вливают до 5 л 5% растворов глюкозы, хлорида натрия, гемодеза, реополиглюкина
Экстренное хирургическое вмешательство показано при разлитом перитоните или в случаях неэффективности консервативной терапии. Операции предшествует краткая интенсивная подготовка: промывание желудка, нормализация гемодинамики внутривенным вливанием полиглюкина и реополиглюкина.

При кишечной непроходимости операции выполняют под наркозом. После вскрытия брюшной полости выясняют причину непроходимости и устраняют ее (рассечение спайки, раскручивание заворота, резекция участка кишки). Кишечное содержимое из центрального отрезка удаляют при помощи отсоса. Перед зашиванием брюшной стенки вводят новокаин в брыжейку тонкой кишки. Через нос в тонкую кишку вводят тонкий зонд с множеством боковых отверстий для удаления кишечного содержимого (зонд Эббота - Мюллера). При вмешательстве на толстой кишке проводят за анастомоз через предварительно растянутый сфинктер прямой кишки резиновую трубку.

Диагноз кишечной непроходимости. Важное значение имеет рентгенологическое исследование. На обзорной рентгенограмме видны пневматизация кишечника, уровни жидкости с газом над ним (чаши Клойбера), что позволяет уточнить диагноз непроходимости и локализацию препятствия.

При подозрении на непроходимость толстого кишечника производят экстренную ирригоскопию, которая позволяет определить уровень препятствия в толстой кишке.

При непроходимости тонкого кишечника больному дают выпить барий (не более 100 мл) и при динамическом наблюдении за движением его по кишечнику определяют уровень препятствия. Диагноз непроходимости толстого кишечника можно уточнить при помощи ректороманоскопии или колоноскопии. Биопсия позволяет установить структуру опухоли.

У больных с непроходимостью в результате обезвоживания черты лица заостряются, глаза западают, кожные покровы приобретают землистую окраску.

Температура тела может быть понижена в начале заболевания и повышается в терминальной фазе.

Характер непроходимости оказывает влияние на клиническую картину.
При завороте подвижных отделов кишечника вокруг оси брыжейки и сдавлении сосудов заболевание носит тяжелый характер. Сильные схваткообразные боли сопровождаются шоковым состоянием с нарушением сердечной деятельности. В результате некроза кишечных петель быстро развивается перитонит.

При завороте сигмовидной кишки наблюдается вздутие левой половины живота, ампула прямой кишки пуста и расширена. При сифонной клизме удается ввести незначительное количество жидкости, которая сразу вытекает обратно.
Если у больного заворот тонкого кишечника, сильные боли отмечаются в области пупка, живот втянут, резко болезнен.

Операции при непроходимости кишечника сложны и нестандартны. Особые трудности возникают во время операции при спаечной кишечной непроходимости.

В послеоперационном периоде в первые сутки проводят постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого через длинный зонд, введенный в тонкую кишку. Внутривенно вводят до 5 л жидкостей (5% глюкоза, солевые растворы, плазма, альбумин, реополиглюкин). Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты.

 
Нервы и психика
ЛФК и массаж
Хирургия
Нейрохирургия
Посмотреть
Интересно