Произвольные движения человека осуществляются за счет одновременного сокращения одной группы скелетных мышц и расслабления другой. Эта деятельность направляется нервной системой. Локализация двигательных функций в коре большого мозга, эфферентные (двигательные) проводящие пути представлены на рисунке.

Рассмотрим характер двигательных нарушений при поражении пирамидного пути, являющегося, как уже было сказано, главным образованием эфферентной системы.

Если очаг поражения возникает на участке от коры большого мозга до передних рогов (двигательная область коры большого мозга, внутренняя капсула, ножка мозга, мост мозга, продолговатый мозг, боковые столбы спинного мозга), то развивается картина так называемого центрального паралича. Кстати, под параличом понимают полное выпадение произвольных движений, в то время как их ослабление обозначается парезом. При повреждении периферического нейрона, передающего непосредственно импульс к мышце, выявляются симптомы периферического паралича: утрата рефлексов (арефлексия), снижение тонуса мышц (атония), их массы (атрофия) и др.

Центральный, или спастический, паралич в отличие от периферического (вялого) паралича характеризуется следующими основными признаками. Тонус парализованных мышц значительно повышен - гипертонус (отсюда название спастический), сухожильные рефлексы резко повышены - гиперрефлексия. Появляются характерные патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо.

Рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвенной поверхности стопы в направлении от пятки к пальцам. У больного с центральным параличом в ответ на такое раздражение произойдет разгибание I пальца стопы и веерообразное расхождение остальных, у здорового - сгибание всех пальцев стопы, т. е. будет наблюдаться нормальный подошвенный рефлекс.
Рефлекс Оппенгейма вызывается в ответ на проведение пальцами руки по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. При этом происходит разгибание I пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев.
Рефлекс Россолимо - быстрое подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ на отрывистый удар по подушечкам пальцев.

Возникновение патологических рефлексов при центральном параличе объясняется тем, что при перерыве двигательных проводящих путей спинного мозга снимается контроль коры большого мозга над нижележащим рефлекторным аппаратом спинного мозга. Вследствие преобладания процесса возбуждения рефлексы спинного мозга растормаживаются, усиливается мышечный тонус и появляются патологические рефлексы, которые отсутствуют у взрослых здоровых людей. Эти рефлексы вызываются у здорового ребенка в возрасте до 1 года, пока он не умеет ходить и у него еще не закончено формирование центральных отделов двигательной системы.

Существует и ряд других приемов выявления паралича (определение мышечной силы конечности, мышечного тонуса, выявление рефлексов спинального автоматизма - тонических сокращений в парализованной конечности). Легкие степени пареза центрального происхождения выявляются при проведении пробы Барре. Ее суть в невозможности удерживать паретичной ногой приданное положение; нога постепенно начинает опускаться.

Опускание паретичной конечности больного при проведении пробы Барре

В зависимости от уровня, на котором нарушается целость пирамидного пути, отмечаются расстройства движений в руке или ноге либо в руке и ноге одновременно. Так, при очаге поражения, находящемся в спинном мозге справа, на уровне грудного отдела возникает спастический паралич правой ноги - моноплегия. Если пирамидный путь повреждается в шейном отделе с обеих сторон, развивается паралич рук и ног - тетраплегия. Поражение спинного мозга в поясничном отделе с двух сторон вызывает паралич обеих ног - нижняя параплегия. При расположении очага во внутренней капсуле (здесь чаще возникают нарушения кровообращения) правого полушария наступает паралич левой руки и левой ноги - левосторонняя гемиплегия. Если же очаг расположен в левом полушарии, то у больных наряду с гемиплегией могут наблюдаться речевые расстройства - афазия. Гемиплегия может сочетаться с параличом или парезом (неполный паралич) лицевой мускулатуры: рот перекашивается в здоровую сторону, язык при высовывании отклоняется в сторону парализованных конечностей.Эти расстройства возникают в связи с тем, что в области внутренней капсулы, кроме волокон, идущих от коры в спинной мозг, проходят проводники от коры к двигательным ядрам черепных нервов, расположенных в продолговатом мозге, образующие кортико-бульбарный путь. Перекрест нервных волокон этого пути происходит на различных уровнях ствола мозга, обычно недалеко от соответствующего двигательного ядра того или иного черепного нерва. От двигательного ядра начинается второй нейрон, который направляется к соответствующим мышцам лица, гортани, языка и др. Так как мышцы нижней части лица и языка связаны с корой только противоположного полушария, т. е. имеют одностороннюю иннервацию, при поражении кортико-бульбарного пути наблюдаются нарушения функции соответствующих нервов: перетягивание угла рта при оскале зубов в здоровую сторону и отклонение языка в сторону парализованных конечностей.

Методика исследования рефлекса Бабинского(слева) и рефлекса Россолимо

 

 

 

 

 

 

 

 

Мышцы верхней части лица, жевательная мускулатура и мышцы глотки связаны с корой обоих полушарий, т. е. имеют двустороннюю иннервацию - справа и слева, поэтому при поражении в одном полушарии не наблюдается нарушений функции данных мышц. При двусторонних поражениях двигательной области коры (например, после повторных кровоизлияний в мозг) могут наступить нарушения функции жевательной мускулатуры и др. При этом развивается дизартрия - расстройство артикуляции, дисфагия - нарушение глотания (больные с таким расстройством часто поперхиваются во время еды и питья). Указанные выше нарушения называются псевдобульбарными в отличие от истинных бульварных, которые возникают при поражении второго нейрона кортико-бульбарного пути, т. е. нейрона, начинающегося в ядре черепного нерва и заканчивающегося в соответствующих группах мышц. В этих случаях наблюдается атрофия парализованных мышц.

При расположении очага поражения (опухоль, рубец, инородное тело) вблизи от передней (двигательной) центральной извилины вследствие раздражения коры у больного могут возникнуть своеобразные судорожные эпилептиформные припадки. В зависимости от положения очага эти припадки могут начинаться с судорожных подергиваний рук, мышц лица или ноги. Вначале эти подергивания происходят в ограниченной группе мышц, затем, постепенно усиливаясь, они могут захватывать все большее количество мышечных групп и иногда переходят в генерализованный судорожный припадок. Такие приступы названы джексоновской эпилепсией (по имени ученого Джексона, впервые описавшего эти признаки). При этом волна возбуждения, начавшаяся в каком-то изолированном пункте коры большого мозга, может распространяться (иррадиировать) на соседние участки ее, приводя к генерализованному судорожному припадку с потерей сознания. Помимо описанных нарушений произвольных двигательных актов, существует и целая группа расстройств, обусловленных поражением так называемой экстрапирамидной системы (подкорковые отделы головного мозга, ядра головного мозга, ретикулярная формация, некоторые участки коры большого мозга), осуществляющей координацию движений и регуляцию мышечного тонуса. Эти расстройства наблюдаются в форме либо снижения двигательной активности, либо появления непроизвольных автоматических движений -гиперкинезов. В первом случае для больных характерны ограничения количества и объема движений (гипокинезия), мимики, жестикуляции, мышечная ригидность (преимущественно в группе сгибателей), ритмичное дрожание пальцев рук. Больные передвигаются медленно, мелкими шагами, руки полусогнуты, голова и туловище наклонены вперед.

Экстрапирамидные гиперкинезы характеризуются многообразными неупорядоченными непроизвольными движениями, спазмами отдельных групп мышц (шеи, глаз, мимических мышц). Экстрапирамидные расстройства могут быть следствием перенесенного энцефалита, опухоли головного мозга, в ряде случаев - осложнения при лечении нейролептическими средствами.

При поражении мозжечка чаще всего наблюдаются следующие нарушения: расстраивается походка, больной ходит пошатываясь, в конечностях отмечается так называемое интенционное дрожание, усиливающееся при движении, особенно при приближении к цели. Оно выявляется при проведении пальценосовой пробы: больному предлагают с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа; по мере приближения пальца к носу больной совершает все более частые размашистые движения рукой и нередко при этом промахивается. С помощью этой же пробы можно выявить и мозжечковую атаксию: рука больного совершает размашистые движения, больной вытянутым пальцем попадает не в кончик носа, а в глаз, щеку или переносицу. Аналогичное значение имеет пяточно-коленная проба: больному предлагают лечь на спину, закрыть глаза, пяткой одной ноги попасть в надколенник другой и ровно провести пяткой по передней поверхности голени вниз. При мозжечковой атаксии выполнение задания затруднено. Движения больных при сохранности силы мышц бывают неточными, несоразмеренными, неуклюжими, почерк становится крупным, размашистым. Больной неустойчив в позе Ромберга (стояние с плотно сдвинутыми ступнями и вытянутыми вперед руками), особенно при закрытых глазах. Обращает на себя внимание снижение мышечного тонуса - мышечная гипотония. При исследовании движения глазных яблок -отведении глазных яблок в сторону и при попытке задержать их в данном положении наблюдаются непроизвольные ритмические движения глазных яблок. Этот симптом называется нистагмом. Перечисленные двигательные расстройства наблюдаются на стороне поражения мозжечка. При поражении мозжечковых систем речь больного теряет плавность, отдельные слова произносятся как бы разделенными на слоги - так называемая скандированная речь

.

 
Нервы и психика
ЛФК и массаж
Хирургия
Нейрохирургия
Посмотреть
Интересно