История развития учения о шизофрении связана с именами С. С. Корсакова, В. X. Кандинского, Э. Крепелина, Е. Блейлера.

Во второй половине XIX века отдельные формы шизофрении описывались как самостоятельные заболевания. Первые попытки объединить их в нозологическую группу были сделаны С. С. Корсаковым и В. X. Кандинским.

Э. Крепелин под названием dementia praecox (раннее слабоумие) объединил в одну группу болезни, которые, по его мнению, начинались в молодости и быстро приводили к слабоумию. В дальнейшем стало очевидно, что существуют и другие формы болезни. Их кардинальным признаком Е. Блейлер считал «расщепление». Название заболевания «шизофрения» в переводе с греческого означает «расщепление» психики.На изображении показана вычурная поза больной с гебефреническим синдромом (слева) и вид больной с катотоническим ступором ("эмбриональная"поза)

В разных странах число больных шизофренией колеблется от 0,15 до 1-2%. Сложность выделения шизофрении объясняется разнообразием клинической картины заболевания.

Причина шизофрении до настоящего времени неизвестна. Получены убедительные данные о значении наследственного предрасположения. Имеет значение слабость нервных клеток, которая развивается вследствие отравления продуктами нарушенного обмена веществ (главным образом белкового обмена).

Исследования в области нейрофизиологии и психофармакологии установили наличие при шизофрении нарушений взаимодействия коры, подкорковых образований и ретикулярной формации ствола мозга.

Клиническая картина. Для шизофрении типичен ряд синдромов: неврозоподобный,аффективный, кататонический, галлюцинаторно-параноидный. Во все синдромы входят общие, характерные симптомы, которые наблюдаются с большей выраженностью. К ним относятся следующие.На изображении показана поза больной с кататоническим ступором (слева)и вид больных с каталепсией (восковая гибкость)

Расщепление - утрата единства психической деятельности: стремления, действия, чувства больных утрачивают связь с реальной действительностью, возникает неадекватность чувств, сменяющаяся снижением эмоциональности, эмоциональной холодностью, эмоциональной тупостью.

Аутизм - отгороженность, отрыв от реальности, погружение в мир собственных переживаний.

Утрата активности: больные постепенно становятся малоактивными, бездеятельными, вялыми, безынициативными, иногда проявляют активность и инициативу, направляемую болезненными переживаниями.

Указанные 3 группы симптомов составляют суть нарастающих специфических изменений личности - так называемый шизофренический дефект. Его выраженность обусловливается в первую очередь прогредиентностью заболевания. Под исходными понимают относительно стабильные на конечных этапах развития болезни состояния, характеризующиеся преимущественно симптомами дефекта. Под ремиссией понимают частичное или полное исчезновение признаков болезни. Ремиссия может наблюдаться как закономерный этап течения болезни (спонтанная ремиссия) или наступает под воздействием лечения (терапевтическая ремиссия).

Различают три формы клинического течения шизофрении: 1) непрерывно текущую; 2) рекуррентную (периодическую); 3) приступообразно-прогредиентную (шубообразную).

Для непрерывнотекущей формы характерно течение процесса без заметных признаков улучшения, непрерывно, с постепенным нарастанием психопатологической симптоматики и усилением клинических проявлений. По степени быстроты нарастания психического дефекта выделяют три варианта данной формы: медленно текущую (вялотекущая, малопрогредиентная), умеренно-прогредиентную шизофрению и злокачественное течение.

Рекуррентная (периодическая, ремитирующая) форма отличается возникновением острых, относительно кратковременных вспышек психоза, перемежающихся светлыми промежутками. При этой форме течения изменение личности нарастает медленно.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения (шубообразная) также протекает в форме приступов, но они обычно более длительные, чем при рекуррентной шизофрении. За приступами следуют периоды значительного ослабления или даже исчезновения болезненной симптоматики (ремиссии), однако от приступа к приступу отмечаются все более заметные изменения личности и нарастание слабоумия.

У больных с вялым течением болезни не наблюдаются острые психотические состояния, длительное время отсутствуют проявления болезни. Вначале отмечаются неврозоподобные расстройства, немотивированные колебания настроения, неопределенные соматические жалобы, возникающие без соответствующих причин, чувство усталости.

Постепенно возникают признаки отчужденности (аутизм), расстройства мышления в виде остановок и обрывов (так называемые шперунги) или наплывов мыслей, бесплодного мудрствования и резонерства. Такие больные, не обладая элементарными сведениями, начинают читать книги по философии, экономике, астрономии и т. п., высокопарно говорят о банальных истинах.

Постепенно у этих больных нарастают чудаковатость, неряшливость, жестокость, эгоизм. Возникает эмоциональное оскудение с безразличием к родным, собственной судьбе, исчезают прежние интересы и привязанности. Больные вынуждены прерывать учебу, становятся безынициативными на работе, у них часто снижается трудоспособность. При этом усиливаются вялость, апатия, происходит так называемая редукция энергетического потенциала. На отдаленных этапах болезни появляются бредовые расстройства в виде бреда изобретательства, реформаторства, ревности, иногда в сочетании с элементами идей преследования.

Прогноз при вялотекущей шизофрении относительно благоприятный, так как стойкая утрата трудоспособности наступает спустя годы от начала болезни.

Умеренно-прогредиентная (параноидная) шизофрения обычно начинается в возрасте 25 лет и старше. Для нее характерны бредовые расстройства. Появлению типичного бреда предшествует инициальный период, во время которого у больных могут наблюдаться навязчивости и другие неврозоподобные симптомы, тревожность, подозрительность.

Этот период может продолжаться несколько лет. Затем наступает паранойяльный этап заболевания.Постепенно формируются бредовые идеи различного содержания, при этом галлюцинаций обычно не бывает. В дальнейшем развивается параноидный этап болезни: нарастает и усложняется бред, появляются галлюцинации, псевдогаллюцинации, явления синдрома Кандинского - Клерамбо. Чаще всего на этом этапе преобладают бредовые идеи преследования и воздействия.

Больная П., 56 лет. Росла и развивалась правильно, по характеру была веселая, общительная, отзывчивая. Рано выявилась музыкальная одаренность. Окончила консерваторию, преподавала музыку. Замужем, имеет здорового взрослого сына.

Заболела в возрасте 39 лет, когда появилась подозрительность, настороженность, стала раздражительной, искала у себя различные заболевания. Несколько раз была госпитализирована в психиатрическую больницу. По выписке чувствовала себя хорошо, продолжала работать. Обострение болезни отмечается с 50-летнего возраста.

Во время пребывания в клинике появились слуховые галлюцинации: больная слышала голоса некоего Политова и его друзей, которые обвиняли ее в заражении сифилисом врачей, студентов и учащихся музыкальных школ, где она преподавала. Больная утверждала, что Политов «устраивал ей допрос, называл ее разными обидными словами, фашисткой, пел про нее неприличные песни». В такие периоды больная часами стояла в одной и той же позе со склоненной головой, выслушивала его обвинения. Закрыла ноздри мылом, так как ей слышалось, как он говорил ей, что из носа выделяется зловоние, отравляющее окружающих.

Однажды ей сказали, что допрос окончен и она ни в чем не виновата. Однако через некоторое время стала опять слышать голос. «Он испугался, что нанес непоправимый ущерб моему здоровью и поэтому решил меня уничтожить». С тех пор больная постоянно слышит голос своего врага, который сообщает обо всех зверствах, совершаемых над ней. Голос она слышит из подвала. Убеждена, что он скрывается там, посылает ему пищу, чтобы не разгневать его, умоляет врачей спуститься в подвал и отобрать у него рентгеновский аппарат, ящик с радием, «лучами которого он размахивает».

Следующий период развития болезни в типичных случаях характеризуется возникновением абсурдного бреда величия фантастического содержания.

Злокачественный вариант непрерывнотекущей шизофрении обычно начинается в юношеском возрасте, после короткого инициального периода быстро развиваются выраженные расстройства психики. Чаще при этом наблюдаются гебефренический и кататонический синдромы.

Гебефреническому синдрому свойственны наряду с бредом и галлюцинациями своеобразные аффективные расстройства в виде эйфории и дурашливости, быстрое развитие слабоумия.

Клиническая картина характеризуется полиморфизмом. Больные гримасничают, принимают вычурныепозы.

Кататонический синдром может проявляться в виде ступора или возбуждения. При кататоническом ступоре больные неподвижны, поза может быть различной: руки и ноги максимально согнуты во всех суставах и прижаты к туловищу, голова наклонена вперед так, что подбородок касается груди, или лежат с разогнутыми конечностями. У больных отмечается мутизм, т. е. отсутствие речи. Иногда обнаруживается явление, известное под названием «каталепсия», или восковая гибкость: если поднять руку больного, он на долгое время застывает в таком положении. Лежа в постели, больные могут подолгу держать голову над подушкой - симптом «воздушной подушки».

При прикосновении к губам больного они иногда складывают губы в трубочку и вытягивают их вперед - симптом «хоботка».

Одним из ярких признаков кататонического состояния является негативизм: больные не выполняют тех действий, которые им предлагают, или совершают противоположные. Так, если больному предлагают открыть рот, то он или не открывает его, или закрывает еще плотнее. Негативизм часто является причиной отказа от еды.

Следует всегда помнить, что у больного, находящегося в кататоническом ступоре, может внезапно наступить двигательное кататоническое возбуждение. Оно характеризуется следующими основными признаками: движения нецеленаправленные, хаотичные, вычурные, нередко импульсивные. Часто отмечается стереотипия движений и речи, что выражается в повторении одного и того же действия, слова или фразы.

На изображении показано положение головы больного при симптоме "воздушная подушки"В случаях речевого возбуждения (может быть изолированным) больные выкрикивают отдельные слова, фразы, не связанные между собой, так что понять речь такого больного невозможно,- разорванность речи. Иногда больные повторяют слова (эхолалия) и действия (эхопраксия) окружающих.Возбуждение может продолжаться несколько минут или затягивается на многие дни, недели. Нередко подобные проявления так же внезапно прекращаются, как и начинались.

Больной Д., 14 лет. Родился в срок, рос и развивался правильно. В детстве перенес корь и скарлатину. Школу начал посещать с 8 лет. Учился хорошо, много читал. По характеру был общительным, дружил с товарищами.

С 12 лет стал жаловаться на головную боль, утратил сон, появилась рассеянность, не мог ни на чем сосредоточиться. Ощущал неприятные запахи, отказывался от еды, высказывал идеи самообвинения, говорил, что не заслужил хорошую одежду, пищу. Были мысли о самоубийстве. Такое состояние продолжалось несколько дней и затем прошло. Через год снова появились головная боль, рассеянность, перестал спать, стал отказываться от еды, ничего не мог делать, часами сидел в одной и той же позе, ощущал неприятные запахи. Часто появлялись мысли о том, что жить не стоит. Решил покончить жизнь самоубийством. После осмотра психиатром помещен в психиатрическую клинику.

Внутренние органы без патологических изменений. В психическом состоянии отмечается резкая заторможенность. Часами сидит в определенной позе: голова опущена, руки согнуты в локтях, кисти рук свисают. При попытке поднять его голову оказывает резкое сопротивление. Посаженный вопреки его желанию на стул, остается неподвижным, несмотря на неоднократные предложения встать. Состояние изменяется в течение дня: заторможенность переходит в возбуждение, во время которого больной бегает по палате, куда-то стремится, при этом издает нечленораздельные звуки или выкрикивает отдельные, не связанные между собой слова. Движения нецелесообразные и некоординированные.

По окончании курса лечения приступил к занятиям в школе.

Рекуррентная (периодическая) форма диагностируется у всех больных шизофренией. Наблюдаются отдельные приступы со своеобразной клинической картиной, в которой большое место занимают: 1) аффективные расстройства (маниакальные, депрессивные синдромы, состояние страха, тревоги); 2) бред-образный, чувственный, грезоподобный, фантастический (не интерпретативный, не бред толкования); 3) изменения сознания; 4) кататонические нарушения.

В каждом приступе наблюдается сочетание этих расстройств.В межприступном периоде у таких больных отмечаются лишь незначительные личностные нарушения: суживается круг интересов, появляются замкнутость, отгороженность, снижается активность.

Одним из характерных состояний при этой форме заболевания является онейроидная кататония. Начало приступа острое, бурное, как бы внезапное. Развитию приступа часто предшествуют бессонница, тревога, головная боль.

На изображении показан симптом "хоботка" у больного шизофрениейНа первых этапах типичными являются бред инсценировки, двойная ориентировка, расстройства узнавания. Больным кажется, что все происходящее инсценировано специально для них, перед ними специально разыгрывают сцены, «показывают картины». В окружающих людях узнают своих близких и, наоборот, считают, что одновременно находятся в больнице и в каком-то другом месте.

При ухудшении состояния возникают фантастический бред и онейроидное помрачение сознания, характеризующиеся несоответствием между необыкновенно яркими фантастическими переживаниями и обыденным отрешенным поведением больных. Прогноз при отдельном приступе, как правило, хороший. Приступы продолжаются в течение нескольких недель.

Больная А., 47 лет. Родилась в крестьянской семье, развивалась правильно, работала экономистом.

Заболела остро, появились тревога, подозрительность, подавленное настроение, затем стала молчаливой, заторможенной, много времени проводила в постели, закрывалась с головой одеялом, бродила с закрытыми глазами. После выздоровления рассказала, что ей казалось, будто против нее что-то замышляют, перед ней разыгрывают какие-то сцены, устраивают инсценировки, заставляют ее участвовать в этих представлениях.

Временами видела себя то в отделении клиники, то в каком-то помещении, напоминающем арену цирка, то окруженной всадниками в средневековых доспехах, спасалась от них; видела колонны демонстрантов, которые «имели к ней отношение». Некоторые эпизоды жизни отделения причудливым образом переплетались с фантастическими, событиями. В окружающих больных видела своих знакомых, родных.

В случаях сочетания аффективных и бредовых расстройств развиваются депрессивно-параноидные приступы. Депрессия нарастает быстро, обычно сопровождается тревогой (ажитированная депрессия), бредом инсценировки (для них специально разыгрывают сцены, их окружают подставные лица,идет спектакль и др.). Больным кажется, что окружающие говорят об их виновности в преступлениях.

В ряде случаев появляется бред Котара (бред мучительного бессмертия). В этом состоянии больные склонны к самоубийству, могут нанести себе тяжелые увечья. Приступы продолжаются в течение многих месяцев.

Реже возникают преимущественно аффективные нарушения: маниакальные или депрессивные состояния, после которых наступает светлый промежуток.

В маниакальном состоянии наблюдаются элементы дурашливости, цинизм, грубое расторможивание влечений, бредовые идеи преследования и отношения.

Депрессивное состояние характеризуется ворчливостью, угрюмостью, малодоступностью, тревогой, бредом преследования и психическими автоматизмами. С каждым последующим приступом обычно усложняется клиническая картина.

Приступообразно-прогредиентная форма течения шизофрении встречается чаще других. В ней сочетаются признаки непрерывнотекущей шизофрении в виде постепенного нарастания негативных расстройств и глубоких изменений личности с очерченными приступами, напоминающими приступы рекуррентной шизофрении. Приступы носят затяжной характер (до 3 лет), негативная симптоматика постепенно углубляется, появляются психотические расстройства с бредом и галлюцинациями и даже в межприступных периодах. Клиническая картина приступов разнообразна, но преобладают состояния с параноидной и галлюцинаторно-параноидной симптоматикой.

Появление и течение шизофрении у детей имеют ряд особенностей: никогда не бывает развернутого бреда; значительное место в клинической картине занимают ночные страхи и изменение поведения. Прогноз, как указывала Г. Е. Сухарева, лучший у подростков. Значительное место в клинической картине у них занимают ипохондрические жалобы, на втором месте - кататонические симптомы.

Лечение. Основными методами лечения, которые в настоящее время используются в психиатрической практике, являются нейролептики и симптоматические средства. Реже применяют инсулинотерапию.Изучение терапевтической активности нейролептиков при психических заболеваниях показало, что некоторые из них избирательно действуют на отдельные психопатологические синдромы. Дозу нейролептиков обычно подбирают индивидуально. Препараты назначают по определенной схеме, примером которой является схема лечения аминазином.Аминазин оказывает общее успокаивающее и антипсихотическое действие. В ряде случаев применение его дает хорошие терапевтические результаты.

На изображении показана вычурная неестественная  поза больного с кататоническим синдромомАминазин назначают внутрь или вводят внутримышечно в виде 2,5% раствора. Средняя суточная доза составляет 300 мг. Лечение длится примерно 2-3 мес. За больными, получающими аминазин, необходимо тщательно следить, так как у некоторых из них могут возникнуть осложнения в виде резкого падения артериального давления в момент перехода из горизонтального положения в вертикальное - ортостатический коллапс. При наступлении коллапса больного следует уложить в постель, ввести кордиамин или адреналин.

Особенно часты явления коллапса в начале курса лечения, поэтому больные в первые сутки должны находиться на строгом постельном режиме, им ежедневно нужно измерять артериальное давление. При лечении аминазином могут образоваться инфильтраты на месте уколов; иногда наблюдаются дерматит, желтуха. Медицинская сестра должна ежедневно производить тщательный осмотр больного, чтобы вовремя обнаружить эти осложнения.

В некоторых случаях во избежание обострений больных после курса лечения аминазином переводят на лечение так называемыми поддерживающими дозами. При этом больной получает аминазин в таблетках в дозе от 25 до 150-200 мг/сут.

Хороший лечебный эффект при бредовых состояниях дают трифтазин (стелазин) и галоперидол. Трифтазин назначают в таблетках по 1-5 мг. Дозы постепенно увеличивают до 20-80 мг (иногда до 100 мг) в сутки. Суточную дозу делят на 3-4 приема. В таких дозах препарат принимают до наступления терапевтического эффекта и исчезновения или значительного ослабления болезненных переживаний, затем дозы снижают до 5-10 мг/сут и лечение продолжают длительное время (поддерживающая терапия). Галоперидол применяют примерно по такой же схеме.

Оба препарата иногда используют для быстрого купирования психомоторного возбуждения, при этом их вводят внутримышечно или (реже) внутривенно.При состояниях бредовой тревожности эффективен тизерцин (левомепромазин) в начальной дозе от 12 до 50 мг/сут, оптимальные лечебные дозы - от 100 до 400 мг/сут.

Депрессивные синдромы хорошо поддаются лечению амитриптилином и мелипрамином. Кроме отдельных препаратов, широко применяют их комбинации в индивидуально подобранных дозах в зависимости от ведущих и сопутствующих психопатологических синдромов.Новые возможности для фармакотерапии психозов открываются в связи с применением нейролептиков пролонгированного (продленного) действия. Инъекции препарата модитен-депо (1-2 мл 2,5% раствора), которые производят 2-3 раза в месяц, обеспечивают относительно постоянный уровень действующего вещества в организме. Применение модитен-депо позволяет значительно шире проводить лечение психически больных в амбулаторных условиях, способствует более глубокой и стойкой социально-трудовой реадаптации.

Наряду с указанными осложнениями (коллапс, дерматит) при лечении нейролептическими препаратами могут развиться явления паркинсонизма, гиперкинезы. У некоторых больных появляется акатизия - неприятное ощущение в мышцах, вследствие чего они вынуждены постоянно менять положение. Иногда больные, принимающие нейролептики, жалуются на бессонницу, хотя объективно спят хорошо. Это явление называется расстройством чувства сна. У ряда больных появляются подавленное настроение, вялость - «нейролептическая депрессия». Для профилактики указанных состояний назначают корректоры (ромпаркин, норакин).

Инсулинотерапия вызывает определенный сдвиг в обмене веществ, уменьшает явления интоксикации.

Прежде чем начать лечение инсулином, проверяют содержание сахара в крови натощак, которое в норме составляет 9-11 г/л, и при специальной сахарной нагрузке. После введения инсулина количество сахара в крови может понизиться до 1-2 г/л.

При значительном снижении уровня сахара наступает так называемый шок (гипогликемическая кома). Средняя доза инсулина, вызывающая шок, составляет примерно 80-100 ЕД. В некоторых случаях шоковое состояние развивается при введении 30 ЕД инсулина, а иногда 200 ЕД инсулина не вызывает шока. Для установления дозы инсулина, вызывающей шок, дозу повышают постепенно. Редко при лечении шизофрении, главным образом в случаях особой устойчивости к инсулинотерапии и нейролептикам, проводят электросудорожную терапию.

Уход. Больные шизофренией нуждаются в тщательном уходе и надзоре (см. «Особенности ухода за психически больными»).

 
Нервы и психика
ЛФК и массаж
Хирургия
Нейрохирургия
Посмотреть
Интересно
Очень интересно