Все стенки брюшной полости, а также поверхности внутренних органов покрыты листком серозной оболочки, который называется брюшиной. Листок, покрывающий стенки, называют париетальным, а покрывающий органы - висцеральным. Общая площадь брюшины составляет около 1,5 м2. Брюшина проявляет большую способность к экссудации и всасыванию жидкости. В нормальных условиях эти процессы протекают одновременно и поэтому уравновешены. Брюшина обладает значительным бактерицидным свойством. При однократном загрязнении брюшины даже большим количеством микробов инфекционный очаг ликвидируется.

На изображении показан  перитонеальный диализ - 1 - дренажи для введения жидкости и антибиотиков, 2 - дренажи для оттока содержимого из брюшной полости

Механическое повреждение, высушивание, охлаждение снижают защитные свойства брюшины. При воспалении преобладает экссудация. Брюшина связана лимфатическими сосудами с плевральной полостью, поэтому воспаление может распространиться на грудную клетку. При всасывании гнойной жидкости из брюшной полости быстро наступает тяжелая интоксикация организма.

Заложенный в брюшине нервно - рефлекторный аппарат оказывает влияние на центральную нервную и сердечно - сосудистую системы при воспалении в брюшной полости.

Обычно инфицирование происходит смешанной флорой: кишечной палочкой и стафилококком. Реже перитонит вызывается гонококками или пневмококками.

Перитонит может быть безмикробным в результате поступления в брюшную полость желчи, ферментов поджелудочной железы. Иногда перитонит может возникнуть без явного повреждения в результате усиленной проницаемости стенки органа и к розного покрова.

Брюшина реагирует на внедрение инфекции гиперемией, образованием экссудата.
Гнойный перитонит сопровождается тяжелыми расстройствами гемодинамики, функций печени и почек. У больных с перитонитом нарушается белковый, водный, электролитный, углеводный обмен.

Перитонит может быть отграниченным и разлитым, если инфекция распространяется по всей брюшной полости. При отграничении воспаления образуются гнойники под печенью или между петлями кишечника.

Клиническая картина. В начальной стадии перитонита выражены симптомы интоксикации. Больной жалуется на сильные боли в животе. Определяются разли- гая болезненность передней брюшной стенки, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Язык суховат, обложен белым налетом. Пульс сначала замедлен, затем отмечается тахикардия. Явления интоксикации нарастают.

Общее состояние ухудшается. Язык сухой (как щетка), обложен белым налетом. Пульс учащается. Возникает рвота кишечным содержимым. В результате паралича кишечной стенки развивается непроходимость. Живот вздувается, напряжение мышц исчезает. Перистальтика кишечника не определяется. При пальпации отмечается разлитая болезненность. Появляется желтушная окраска кожных покровов, уменьшается количество мочи.

В терминальной фазе заболевания (3-4-й день болезни) наступает период мнимого улучшения. Больной в состоянии эйфории перестает жаловаться на боли в животе, однако общее состояние резко ухудшается. Черты лица заостряются, глаза запавшие, выражение лица страдальческое. Наблюдается рвота или срыгивание застойным желудочным содержимым с неприятным запахом. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Живот вздут, безболезнен при пальпации.

Местный перитонит возникает при отграничении участка воспаления спайками, петлями кишечника. Локализуется вблизи источника воспаления (желчный пузырь, червеобразный отросток). Местный перитонит по сравнению с разлитым протекает с менее выраженной общей реакцией организма. Тахикардия умеренная. При пальпации живота отмечается ограниченный участок напряжения и болезненности, пальпируется инфильтрат, определяются симптомы раздражения брюшины. При абсцедировании инфильтрата может произойти прорыв гноя в свободную брюшную полость с развитием общего перитонита.

Прогноз при разлитом (общем) перитоните зависит от сроков начала лечения и характера инфекции: если больной попадает в хирургическое отделение спустя сутки после начала заболевания, прогноз всегда очень серьезен.

Лечение. Показана операция. Разрез срединный, который при необходимости может быть расширен кверху и книзу. Осматривают верхний и средний отделы брюшной полости, малый таз. Место перфорации тонкой или толстой кишки может быть прикрыто фибрином и тогда оно обнаруживается с трудом. Устраняют источник перитонита (удаляют орган, часть кишки или зашивают дефект). Тщательно промывают брюшную полость теплым изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками. Для этого необходимо использовать от 3 до 6 л жидкости.

Для постоянного вливания в брюшную полость растворов антибиотиков вводят катетер по средней линии. Полиэтиленовые или резиновые трубки вводят под печень, под брыжейку поперечной ободочной кишки, в малый таз. Через них происходит отток экссудата и введенного раствора. При разлитом перитоните, когда гнойный процесс распространяется на средний и нижний отделы, можно ограничиться постоянным орошением брюшной полости раствором антибиотиков, для чего достаточно одного дренажа, который вводят в малый таз или под поперечной ободочной кишкой. Марлевые тампоны применяют для дренирования отграниченных гнойников, имеющих сформированную капсулу.

При отграниченном (местном) перитоните операция может быть закончена введением тонкой полиэтиленовой трубки для вливания антибиотиков.

Лечение больных с перитонитом может быть успешным только при правильном ведении и организации послеоперационного периода. Больного помещают в палату интенсивной терапии, где имеется кислород и можно производить постоянную аспирацию желудочного содержимого через тонкий интраназальный зонд.

Перитонеальный диализ в зависимости от баланса вводимой и оттекающей жидкости продолжается от 2 до 4 дней, орошение брюшной полости антибиотиками - до 4 -5 дней, после чего дренажи удаляют и заменяют резиновыми (латексные) полосками. Для парентерального питания переливают жировые эмульсии (интерлипид) в сочетании с аминокислотами. Необходимо введение глутаминовой кислоты, хлорида калия (капельно), инсулина для полной утилизации вводимой глюкозы. Проводят коррекцию КОС, электролитных нарушений. Одновременно проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику легочных осложнений (ингаляции, дыхательная гимнастика, микротрахеостомия для стимуляции кашлевого рефлекса, промывание трахеи).

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений под контролем показателей свертывающей системы крови назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин) в сочетании с введением реополиглюкин, а затем непрямого действия (фенилин). При длительной тяжелой интоксикации в связи с истощением коры надпочечников назначают преднизолон (90 мг в сутки), гидрокортизон (до 200 мг в сутки). Для стимуляции кишечника делают паранефральные блокады - по 80 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны.

При гипертермии показано локальное охлаждение (голова, пах), введение жаропонижающих средств. При дыхательной недостаточности больного переводят на длительное управляемое дыхание. В ряде случаев эффективна оксибаротерапия. Начинать кормить больного можно только после ликвидации пареза желудка и кишечника. Питание должно быть калорийным и разнообразным.

Пищу дают небольшими порциями до 6 раз в день, начиная с жидкой и полужидкой. Постепенно рацион расширяют. Больному необходимо проводить гигиенические процедуры, массаж и протирание спины, крестца для профилактики пролежней, лечебную и дыхательную гимнастику, следить за полостью рта. Швы снимают на 12-14-й день, так как при раннем их снятии возможно расхождение краев раны.

Течение послеоперационного местного перитонита менее тяжелое, однако срок лечения таких больных больше, чем при неосложненном течении основного заболевания.

 
Нервы и психика
ЛФК и массаж
Хирургия
Нейрохирургия
Посмотреть
Интересно