В области верхних дыхательных путей в основном встречается рак в различных своих формах и редко саркома.

РАК ГОРТАНИ

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани встречается наиболее часто. По отношению ко всем другим локализациям он составляет более 4%. У мужчин рак гортани возникает во много раз чаще, чем у женщин; это отношение равно примерно 12,5:1. Чаще эта опухоль бывает в возрасте 50 - 60 лет, однако появление заболевания возможно у детей и у лиц старческого возраста.На изображении показан рак гортани

К этиологическим факторам рака гортани относятся многие вещества, загрязняющие атмосферу, такие, как дым, сажа, различная производственная пыль (анилиновые краски, хромовые и радиоактивные вещества). Общепризнано канцерогенное действие смолистых веществ и окиси углерода табачного дыма.

Предрасполагающими факторами являются также избыточное раздражение химическими веществами, длительное профессиональное речевое напряжение, злоупотребление алкоголем и др.

Раковый процесс в гортани возникает первично и лишь редко он может быть вторичным по продолжению, распространяясь со стороны полости рта или щитовидной железы.

По месту роста рака различают его вестибулярную форму при локализации в преддверии гортани, рак среднего отдела при поражении голосовых складок и рак подскладочного отдела гортани. Наиболее раннее и обширное метастазирование происходит при раковой опухоли преддверия гортани. Оно выражено в значительно меньшей степени при раке нижнего отдела гортани, а при раке голосовых складок метастазирование наступает обычно поздно и лишь при обширном процессе.

В отличие от других локализаций рак гортани метастазирует в отдаленные органы и ткани сравнительно редко и, как правило, лишь в поздних стадиях, в частности в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого и очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок.

Классификация. Наряду с характеристикой рака гортани по локализации, по этажам гортани, по экзо - и эндофитности распространения, по гистологическому строению, существует клиническая международная классификация по стадиям и системе TNM, где . Т (тумор) - степень распространения первичного процесса, N (узел) - степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов и М (метастазы) - отдаленные метастазы.

Симптоматика. В подавляющем большинстве случаев наиболее ранним выражением рака гортани является охриплость, которая обусловлена вовлечением в процесс голосовых складок. Самая минимальная опухоль на краю голосовой складки вызывает непреходящую охриплость, что заставляет больного обращаться к врачу. Однако при локализации опухоли вне голосовых складок охриплость может долго не возникать, вплоть до II стадии заболевания. Нередко и в таких случаях охриплость возникает вследствие присоединившегося воспаления тканей, окружающих опухоль, включая голосовые складки. Наряду с этим при любом расположении раковой опухоли III стадия заболевания обычно сопровождается нарушением голосовой функции.

Ранними симптомами могут быть кашель, першение, неприятные ощущения при глотании. В более позднем периоде при локализации опухоли в области верхнего кольца гортани появляются и постепенно увеличиваются симптомы нарушения глотания - ощущение комка в горле, слюнотечение, затруднения при проглатывании пищи, трудность осуществления акта глотания. Боль при глотании обычно появляется или усиливается связи с присоединением воспалительного процесса, иногда больной жалуется на стреляющую боль в ушах. При изъязвлении опухоли появляется кровянистая примесь в слюне и гнилостный запах изо рта.

Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием рака в области голосовых складок, однако большие опухоли вестибулярного отдела гортани в области вестибулярных складок, черпаловидных хрящей, надгортанника и др. также могут обусловить стеноз гортани. Нередко опухоль нарушает двигательную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете такой паралич ведет к стенозу гортани. В поздних стадиях заболевания (III и IV) у многих больных появляется апатия, ухудшается аппетит, они худеют.

Основным ларингоскопическим признаком рака является наличие на стенках гортани опухоли. Величина и местоположение опухоли могут быть различны.

Характерна бугристая поверхность, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда является признаком злокачественного процесса. В более позднем периоде на поверхности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым налетом - это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации может регистрироваться ограничение движений или полная неподвижность пораженной половины гортани (III - IV стадии) или ограничение подвижности голосовой складки.

При выявлении опухоли или участка, подозрительного на раковый процесс, под местной анестезией производится биопсия. Нужно стремиться взять крупный кусочек опухоли на границе со здоровой тканью. При несоответствии клинической картины и данных гистологического исследования биопсию повторяют. Если повторные (не более 3 раз) биопсии не разрешили несоответствия клинических и гистологических данных, то производят ларингофиссуру, иссекают всю опухоль и срочно ее исследуют (цитодиагностика). В зависимости от результатов гистологического исследования вырабатывают дальнейшую лечебную тактику.

Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Первые два - хирургический и лучевой - могут применяться самостоятельно, последний - химиотерапия - лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода лечения зависит в основном от стадии заболевания, гистологического строения и в определенной мере от локализации раковой опухоли. В I стадии предпочтительным является лучевой метод, во II стадии может быть применен хирургический или лучевой, а более рациональной является комбинация этих методов - удаляют опухоль в пределах здоровой ткани и проводят лучевое воздействие (радиотерапия) на пути лимфооттока. При заболевании III стадии предпочтительным является комбинированный метод: первично проводят хирургическое лечение, а затем лучевое.

При увеличении лимфатических узлов производят резекцию гортани одним блоком с клетчаткой глубоких яремных узлов, соответствующей половины шеи или операция типа Крайля, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляют и яремную вену. После заживления раны проводится лучевая терапия.

Хирургическая тактика меняется, если не представляется возможным абластично произвести частичную резекцию. В этих случаях показана полная (тотальная) экстирпация гортани обычно вместе с подъязычной костью. Первым этапом по нашей методике (В. Т. Пальчун, Н.Л. Вознесенский) лучше произвести формирование постоянной трахеостомы - полное рассечение трахеи на уровне 1 - 2 колец и вшивание ее в кожу, а затем выделить гортань кверху и отсечь ее вместе с подъязычной костью.

При частичных резекциях, а в ряде случаев и при экстирпации гортани производят пластические операции с целью восстановления естественного дыхания через верхние дыхательные пути. Предложенная нами методика восстановления боковой стенки гортани с помощью кожно - мышечного лоскута предусматривает стойкое восстановление не только стенки, но и достаточного просвета полости гортани.

Следует отметить, что существует метод предоперационной лучевой терапии, который позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Нужно иметь в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно осложнить послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа. Кроме того, возможно рассеивание раковых клеток во время последующей операции.

 
Нервы и психика
ЛФК и массаж
Хирургия
Нейрохирургия
Посмотреть
Интересно