Обследование больного складывается из детального расспроса и объективного исследования (осмотр, перкуссия, аускультация). Расспрос больного включает выяснение жалоб, историю развития настоящего заболевания и историю жизни.

На изображении показаны эндоскопы, 1 - осветитель; 2 - гастроскоп; 3 - дуоденоскоп; 4 - фотоаппарат; 5 - биопсийные щипцы

Анамнез трудно собрать во время сильного болевого приступа. Если больной находится в бессознательном состоянии, информацию о течении болезни стремятся получить от родственников. Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные проявления (аггравация) или придумывают признаки болезни (симуляция). Больные с психическими заболеваниями могут неумышленно симулировать признаки различных заболеваний. Иногда больной пытается скрыть признаки болезни (диссимуляция) из-за страха перед возможным хирургическим вмешательством. Такое поведение чаще наблюдается у детей.

Собирая анамнез, необходимо внимательно слушать больного и умело направлять его повествование. Жалобы больных зависят от характера заболевания. В хирургической клинике наиболее часто предъявляют жалобы на боли различной локализации. Необходимо выяснить локализацию и распространение болей.

Следует определить время появления болей, их продолжительность, связь с едой, физической нагрузкой.

Надо стремиться получить документальное подтверждение о характере перенесенного прежде хирургического вмешательства (выписка из истории болезни, справка).

Анамнез. Выясняют особенности работы, профессиональные вредности, перенесенные в течение жизни заболевания, наследственность. Учитывают вредные привычки и степень интоксикации (злоупотребление алкоголем, курение) .

Тщательно собирают аллергологический анамнез, сведения о переносимости антибиотиков и лекарств.

Объективное обследование. Включает детальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Начинают с осмотра больного. Отмечают положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Определяют окраску кожных покровов, они могут быть интенсивно желтыми (механическая, паренхиматозная желтуха), при пороках сердца-цианотичные, при анемии - бледные, при раке - землистые. Кожа может прокрашиваться лекарственными препаратами.

Обращают внимание на пигментацию кожи, влажность, тургор и эластичность, особенно на лице, животе, конечностях.

Фиксируют признаки нарушения кровообращения в коже (петехии, пурпура) и повреждения, расчесы в результате длительного кожного зуда, кожные рубцы, их положение, размеры.

Отмечают состояние вен, наличие трофических язв на голени, крестце, стопах. Подробно определяют состояние слизистых оболочек глаз, губ, зева, полости рта; их цвет (бледные, розовые, синюшные, пигментированные). Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают в целом и по отдельным областям (живот, бедра). Определяют отеки явные, местные и общие; состояние лимфатических узлов по областям; развитие мышечной ткани; изменения костей (деформации, искривления, укорочения) и суставов.

Пальпация. При пальпации выявляют мышечное напряжение, патологические образования, болевые точки, увеличенные лимфатические узлы. Пальпация необходима при травме конечностей и заболевании сосудов.

'Аускультация. Метод имеет основное значение в диагностике заболеваний сердца, легких. Иногда дает ценную информацию о моторике кишечника. При заболевании крупных сосудов выслушивается систолический шум над пораженным участком артерии.

Перкуссия. Метод состоит в выстукивании грудной клетки или брюшной полости. Применяется для определении скопления жидкости (плеврит, кровотечение в полость) и изменения кровенаполнения органа (воспаление легких), размеров почини, селезенки при нарушении кровообращении Перкуссия позволяет также выявить болевые точки. Пальцевое исследование. У всех больных с заболеванием органов брюшной волости проводится пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин, кроме того, исследуют органы малого таза через влагалище.

Лабораторные методы исследования. Лабораторные исследования осуществляют в зависимости от предполагаемого диагноза и предстоящего хирургического вмешательства.

Рентгенологические методы исследования. Рентгенологические методы можно условно разделить на обязательные и специальные. Так, всем больным независимо от характера заболевания производят рентгеноскопию грудной клетки (флюорография). В зависимости от предполагаемой патологии планируется исследование органов брюшной полости: обзорная рентгеноскопия (при непроходимости кишечника), рентгеноскопия желудка (при раке и язве желудка), контрастное исследование мочевых путей (при почечной патологии), контрастное исследование желчных путей (при хроническом холецистите).

Эндоскопические методы исследования. Осмотр полостей и органов при помощи оптических приборов (эндоскопов) дает важную информацию для постановки диагноза.

Диагностическая пункция. Применяется для определения характера содержимого в плевральной, брюшной полостях и в суставах. Микроскопия осадка, извлеченной жидкости позволяет уточнить характер заболевания. По количеству белка в жидкости можно отличить транссудат (выпот) от экссудата (воспалительный выпот).

Биопсия. Это исследование удаленных при жизни больного тканей. В последние годы особое значение придается пункционной биопсии.

Зондирование. Применяется для уточнения хода раневого канала, свищевого хода, по которому отделяется гнойное содержимое. Зондирование осуществляют металлическим зондом. Для более точного определения свищевого хода используют фистулографию - заполнение хода рентгеноконтрастным веществом (йодолипол, кардиотраст).

Измерения. Обследование хирургического больного включает подсчет частоты пульса, количества дыхательных движений (обычно не менее чем за 30 с), измерение артериального давления, температуры тела.

Температура тела. Она может быть нормальной (36-36,9°С), субфебрильной (37-38°С), лихорадочной (выше 38°С). По типу колебаний температуры различают лихорадку постоянную, перемежающуюся, обратную, послабляющую. При повышении температуры на 1°С пульс учащается на 10 в минуту.

Оформление истории болезни. В истории болезни заполняется паспортная часть: фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, адрес (место жительства), точное время поступления в лечебное учреждение. Перечисляются жалобы больного при поступлении. Подробно фиксируется история настоящего заболевания.

В истории жизни выделяют перенесенные заболевания, интоксикации. На передний лист истории болезни выносят название лекарств, которые больной не переносит, а также группу крови и резус-фактор. Объективное состояние описывается по системам, начиная с общего состояния, кожных покровов. Особо выделяют хирургический статус в зависимости от местной локализации процесса: грудная клетка, брюшная полость, сосуды, нижние или верхние конечности

В историю болезни заносят данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Записывают в дневник ежедневные назначения, обоснования к операции, консультации специалистов, обходы заведующих отделением, при длительном пребывании больного - поэтапные эпикризы, а при выписке или смерти больного - эпикриз, и котором кратко и четко излагается вся история заболевания и лечения больного.

История болезни является юридическим документом, поэтому всякие перечеркивания или вписывания категорически запрещаются.

 
Нервы и психика
ЛФК и массаж
Хирургия
Нейрохирургия
Посмотреть
Интересно