ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В последние десятилетия многие поражения нервной системы связывают с действием различных вредоносных факторов в дородовом (антенатальном с момента образования зиготы до начала родов), интранатальном (от начала родов до рождения плода) и постнатальном (непосредственно после рождения) периодах. Все эти три периода составляют перинатальный период.

Вредными факторами, обусловливающими поражение ЦНС, могут быть асфиксия плода и новорожденного, родовая травма, перенесенные в перинатальном периоде инфекции и интоксикации, врожденные нарушения обмена веществ и др. Могут быть поражены различные уровни ЦНС: головной мозг (оболочки мозга, кора, ствол и т. д.), спинной мозг, периферическая нервная система.

Выявляющиеся расстройства полиморфны: гипертензивный синдром, угнетение жизненно важных функций организма, повышенная возбудимость, судорожные расстройства, различные нарушения двигательных функций (парезы и параличи, гиперкинезы и др.), психомоторного развития в отдаленном периоде и т. д. В зависимости от ряда причин, в первую очередь глубины поражения, исход перинатальных поражений может быть различным, от практического выздоровления до вариантов с глубоким дефектом в двигательной, интеллектуальной и других сферах.

Неврологическое обследование новорожденного начинается с общего его осмотра, оценки общего состояния.

Клиническая картина. Может наблюдаться длительное полубессознательное состояние - ребенок лежит с закрытыми глазами, со страдальческим выражением лица, стонет, в наиболее тяжелых случаях не реагирует на зрительные, слуховые, тактильные раздражения. Чаще всего тонус мышц понижен, может быть гипо- или арефлексия. Не менее тяжелым симптомом является й психомоторное возбуждение новорожденного или ребенка первых недель и месяцев жизни.

Тонус мышц в этих случаях может быть высоким, достигать степени ригидности, ручки и ножки приведены к туловищу или резко выпрямлены. Голова бывает слегка закинута назад. Обычно в том и другом случае имеет место гиподинамия.

Передний (большой) родничок при гипертензивном синдроме обычно увеличен, напряжен; венечный и сагиттальный швы, а в наиболее тяжелых случаях и швы между лобными костями расходятся. Ребенок вскрикивает, срыгивает молоко.

Определяются симптом «заходящего солнца» - отставание верхнего века при движениях глазного яблока книзу, симптом Грефе -появляется полоска склеры над радужкой при неподвижном стоянии глазных яблок с раскрытием верхних век, а также симптом Вилли при поворотах головы в стороны, вверх. На высоте гипертензивного синдрома, но во многих случаях и вне зависимости от него развивается судорожный синдром -тонические, реже клонические судороги, кивки и т. д.

Судорожный синдром всегда утяжеляет клиническую картину и ухудшает прогноз.Особое внимание следует уделять состоянию двигательного развития детей, так как оно является показателем развития мозга.

Для периода новорожденности и первых месяцев жизни характерно наличие ряда врожденных двигательных рефлексов. К важнейшим врожденным рефлексам первого года жизни относят следующие.

1. Оральные рефлексы - сосательные, поисковый, ротоглоточный и др. Исследуя поисковый рефлекс, прикасаются к наружному углу нижней губы ребенка, щеке в этой области - губы ребенка тянутся в сторону раздражения. При раздражении кожи ладони губы ребенка и его головка тянутся по направлению к раздражаемой ладони.

Слабость оральных рефлексов указывает на поражение нижних отделов мозгового ствола, высокая их активность, яркая выраженность у ребенка на втором году жизни свидетельствуют о поражении полушарий большого мозга.

2. Защитный рефлекс: при положении на животе ребенок поворачивает голову, освобождая ротовую щель для дыхания. У детей с врожденной и родовой травмой мозга этот рефлекс отсутствует или ослаблен.

3. Рефлекс ползания: ребенок начинает ползти, лежа на животе, если надавить на подошвы. При. заболеваниях этот рефлекс отсутствует или ослаблен.

4. Реакция опоры новорожденного: поддерживаемый ребенок стоит на площади опоры. Ребенок с поражением нервной системы подгибает ножки и повисает на поддерживающих его руках. Позже, к 4-5 мес появляется перекрест ног - «поза балерины», характерная для детей с церебральными параличами.

5. Шаговые движения новорожденных: если тело ребенка, опирающегося на опору, вынести несколько вперед, он начинает делать шаговые движения. При заболеваниях нервной системы они отсутствуют.

Для детей с тяжелым поражением мозга характерны тонические рефлексы, которые у здорового ребенка слабо выражены в первые 3 мес жизни, а затем исчезают. К этим рефлексам, в частности относят:

1. Тонический шейный симметричный рефлекс: у ребенка, лежащего на животе, при опускании головы ручки сгибаются во всех суставах, ножки разгибаются. При запрокидывании головы назад, наоборот, руки разгибаются, а в ногах повышается тонус сгибателей. Патологическая активность этого рефлекса преимущественно обусловливает появление «позы балерины», так как голова ребенка, страдающего церебральным параличом, из-за отсутствия или слабости установочного рефлекса с головы на шею постоянно опущена на грудь.

2. Тонический шейный асимметричный рефлекс: при повороте головы ребенка в сторону разгибатели руки напрягаются, рука выпрямляется, рука, к которой обращен затылок, сгибается в локтевом суставе. Эта поза называется «поза фехтовальщика».

Развитие статики и локомоции тесно связано с появлением на 6-9-м месяце жизни установочных, цепных рефлексов, под влиянием которых ребенок начинает держать головку, затем сидеть, позже стоять и ходить. У ребенка первых недель жизни важно исследовать и функции зрения и слуха. Для этого исследуют зрачковый и мигательный рефлексы - возможность слежения глазами за предметами, узнавание близких людей, игрушек (начиная с 5-6-го месяца жизни).

Для уточнения характера и степени поражения мозга ребенка применяют и специальные методы исследования. Так, для установления наличия и интенсивности гипертензивного синдрома, возможных атрофических процессов в мозге, смещений полушарий большого мозга, степени расширения желудочков применяют эхоэнцефалографию.

Для определения степени расширения субарахноидальных пространств, а также для выявления подоболочных гематом и кист используют диафаноскоп. В диагностике судорожных, предсудорожных состояний и других форм патологии мозга широкое применение нашла энцефалография. Большие диагностические возможности имеет обычная рентгенография черепа, которая позволяет диагностировать гипертензивный синдром, задержку развития мозга и ряд других форм церебральной патологии.

Происхождение перинатальных поражений ЦНС в большинстве случаев связано с гипоксией (недостаточным обеспечением кислородом). Гипоксия (асфиксия) может быть первичной (имеет место в период внутриутробного развития, в родах), вторичной (непосредственно после родов).

Первичная гипоксия наиболее часто обусловливается заболеваниями матери (поздние токсикозы беременных, анемия, хронические болезни легких и сердца), нарушениями маточно-плацентарного кровоснабжения (обвитие пуповиной, отслойка плаценты и др.), поражениями плода (инфекции), травмой, наносимой акушерскими пособиями, активной терапией в родах. Вторичная гипоксия связана с аспирацией околоплодных вод, пороками развития у плода легких, сердца и др.

Легкая («синяя») асфиксия характеризуется следующими клиническими проявлениями: отсутствие дыхания в течение первой минуты, цианоз кожных покровов, незначительный мышечный тонус. Ребенок вял, неактивен, его физиологические рефлексы угнетены, дыхание аритмично. Спустя несколько часов наступает повышенная возбудимость, сохраняющаяся 2-3 дня. К 3-5 сут состояние нормализуется.

Тяжелая («белая») асфиксия характеризуется цианотично-белой окраской кожных покровов, выраженными симптомами угнетения ЦНС. Восстановление функций наступает после первой недели жизни.

Внутричерепная родовая травма. Под внутричерепной родовой травмой понимают повреждение мозга плода в результате механических воздействий. Этот вид патологии бывает при несоответствии головки плода и родовых путей (крупный плод), ягодичном предлежании, затяжных либо стремительных родах, применении акушерских щипцов, вакуум-экстрактора. Установлено, что в большинстве случаев мозговая травма наблюдается при гипоксии мозга.

Повреждения мозга могут быть самыми разнообразными как по глубине, так и по характеру поражения. Достаточно часто они могут являться причиной кровоизлияний в вещество, оболочки, желудочки головного мозга; крупные сосуды головного мозга повреждаются редко, чаще происходит разрыв твердой мозговой оболочки.

Клиническая картина. В остром периоде у новорожденных преобладают общемозговые нарушения, проявляющиеся в виде беспокойства, тремора конечностей, судорог, срыгивания, разнообразных по глубине расстройств сознания, проявлений гипертензивно-гидроцефального синдрома, а также разнообразных двигательных нарушений, свидетельствующих об очаговом характере поражения (параличи, парезы, нарушения иннервации глазодвигательных мышц, асимметрия рефлексов и мышечного тонуса и др.).Выделяют: острый (до 1 мес), под острый (до 3 мес) и поздний восстановительный (до 1-2 лет) периоды поражений нервной системы (родовые травмы в том числе).

На изображении показано внутричерепное кровоизлияние при родовой травме Характерны нарушения терморегуляции, акта сосания, многообразные вегетосоматические расстройства (нарушения дыхания, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные нарушения и др.). Наиболее частыми видами кровоизлияний при родовых травмах являются: субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные, желудочковые, внутримозговые кровоизлияния в вещество мозга.

В подостром и позднем восстановительном периодах клиническая картина родовой травмы может проявляться в виде церебрастенических, вегетативных дисфункций, задержках развития, стойких двигательных расстройств. Эти нарушения, как правило, носят сочетанный характер.

Гемолитическая болезнь новорожденных. Гемолитическая болезнь новорожденных обусловлена несовместиместью крови матери и плода по резус-фактору, группе крови или другим факторам крови. Наиболее часто наблюдается резус- и АВ0-несовместимость крови матери и плода (резус-отрицательная мать и резус-положительный плод; 0(1) группа крови у матери и A(II), В(Ш), AB(IV) у плода). Образующиеся антитела разрушают эритроциты плода, в результате чего высвобождается непрямой билирубин, воздействующий токсически на его мозг (базальные ядра и др.).

На изображении показана гемолитическая болезнь новорожденных

Отечная форма болезни проявляется в виде отеков с накоплением жидкости в полостях, анемии. Как правило, плод нежизнеспособен. При желтушной форме у новорожденного отмечается желтушность кожи, склер, слизистых оболочек; увеличение печени, селезенки, билирубиновая интоксикация (вялость, срыгивание, снижение мышечного тонуса). Выявляются: спастичность, опистотонус, судороги, остановка дыхания. Анемическая форма характеризуется общемозговой симптоматикой, анемией.

Поражения спинного мозга и плечевого

В зависимости от того, на каком уровне произошло поражение спинного мозга, выявляется арефлексия или же отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов нижних конечностей. У новорожденных отмечается общая гипотония мышц и снижение рефлексов или их исчезновение обычно со всех рефлексогенных зон. Резко снижается болевая и тактильная чувствительность, обнаруживаются тазовые расстройства. Особенно опасным синдромом являются нарушение ритма и частота дыхания, что может привести к гибели ребенка. сплетения. Помимо поражения головного мозга, у новорожденных детей и детей первых месяцев жизни можно выявитьи поражения спинного мозга, а также поражение плечевых сплетений.

На изображении показана схема поражения спинного мозга и корешков (нервного) плечевого сплетенияТравмы плечевого сплетения и корешков спинномозговых нервов возникают обычно при ягодичном предлежании, низведении запрокинутой ручки, длительном стоянии в родовом канале, осложненных родах с применением щипцов и т. д. Чаще всего осложнение возникает у детей с массой 4 кг и более. В зависимости от уровня поражения выделяют три вида акушерских параличей: паралич Дюшенна - Эрба (верхней части плечевого сплетения), паралич Дежерин-Клюмпке (нижней части плечевого сплетения) и тотальный (полный).

При параличе Дюшенна - Эрба (травмируются корешки 3-5-го нервов шейного отдела позвоночника) ручка ребенка приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована в плече, пронирована в предплечье. Плечо опущено. Поражение касается в основном дельтовидной, двуглавой мышц плеча, мышц, супинирующих плечо и предплечье. При поражении корешков 4-го шейного нерва может развиться паралич диафрагмы и соответственно нарушение дыхания.

При параличе Дежерин-Клюмпке (травмируются корешки 7-го шейного и 1-го грудного спинномозговых нервов) возникает паралич мышц предплечья и кисти. Рука повисает, нет движения пальцев, кисти.

При тотальном параличе выпадает функция всех мышц руки. Мышцы резко гипотоничны, нарастает их атрофия, наблюдается полная арефлексия.

Особенности течения восстановительного периода, степень восстановления функции мышц плеча, предплечья, кисти зависят от тяжести поражения корешков и сплетений. При тяжелом поражении нервных стволов, особенно в сочетании с поражением спинного мозга, восстановление функций может не произойти.

Лечение. Лечение новорожденных с признаками перинатального поражения ЦНС должно проводиться комплексно, с учетом характера поражения, его тяжести. При неглубоких поражениях оно может исчерпываться назначением щелочного питья, 5-10% раствора хлорида кальция внутрь по 5 мл 3 раза в день, 1% раствора бромида натрия по 1 чайной ложке 3 раза в день, тиамина и рибофлавина внутрь. При более тяжелых степенях поражения применяются щелочные растворы внутривенно, диуретические, кровоостанавливающие средства.

Тяжелые формы поражения требуют проведения интенсивной дегидратационной дезинтоксикационной терапии. В зависимости от характера основного синдрома либо осложнения (судороги, дыхательная, сердечная недостаточность и др.) применяют соответствующие препараты.

При внутричерепных кровоизлияниях, помимо гомеостатической терапии, используются антибиотики для предупреждения осложнений (бактериальной инфекции). На более поздних этапах большое значение имеет лечение витаминами, анаболическими стероидами (неробол), лечебная гимнастика, массаж.Лечение при поражении спинного мозга у новорожденных должно быть направлено прежде всего на устранение отека, возникшего вследствие кровоизлияния в оболочки спинного мозга, стимуляцию обменных процессов в его тканях.

Обязательно применение лонгет, удерживающих руку в правильном положении, уже с первых дней жизни. При параличе Дюшенна - Эрба рекомендуют специальные лонгеты типа «аэроплан». В шинах и лонгетах ручка ребенка должна находиться по 2-3 ч в день в течение нескольких месяцев.

С первых дней жизни на протяжении 2-4 лет обязательны специальный массаж, лечебная физкультура. Хороший эффект достигается от иглоукалывания.

 

 
Нервы и психика
ЛФК и массаж
Хирургия
Нейрохирургия
Посмотреть
Интересно